Asthma — Lungenerkrankungen — Merck Manuals Professional Edition, Asthmakontrolle Fragebogen.

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Durch Matthew C. Miles, MD, Stephen P. Peters, MD, PhD

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  • Asthma und verwandten Erkrankungen

Epidemiologie

Die Prävalenz von Asthma hat sich seit den 1970er Jahren kontinuierlich gestiegen, und es wirkt sich nun auf schätzungsweise 235 Millionen Menschen weltweit. Mehr als 25 Millionen Menschen in den USA betroffen sind. Asthma ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen in der Kindheit, mehr als 6 Millionen Kinder in den USA betroffen sind; es tritt häufiger bei Jungen vor der Pubertät und bei Mädchen nach der Pubertät. Es kommt auch immer häufiger in nicht-hispanischen Schwarzen und Puertoricaner. Trotz der zunehmenden Verbreitung, es wurde jedoch eine jüngste Rückgang der Sterblichkeit. In den USA treten, ca. 3400 Todesfälle jährlich als Folge von Asthma. Allerdings ist die Todesrate 2 bis 3-mal höher für Schwarze als bei Weißen. Asthma ist die häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte für Kinder und ist die Nummer eins chronische Erkrankung zu verursachen Grundschule Fehlzeiten. Asthma wird geschätzt, die US $ 56 kosten Milliarden / Jahr in der medizinischen Versorgung und verlorene Produktivität.

Ätiologie

Suszeptibilitätsgene gedacht werden, um die für T-Helferzellen Typ 1 und 2 (T umfassen h 1 und T h 2), IgE, Interleukine (IL-3, -4, -5, -9, -13), Granulozyten-Monozyten-Kolonie-stimulierender Faktor (GM-CSF), Tumornekrosefaktor-α (TNF-α) und das ADAM33 Gen, das der glatten Atemwegsmuskulatur und die Proliferation von Fibroblasten stimulieren kann oder Zytokin-Produktion zu regulieren.

Umweltfaktoren sind unter anderem folgende:

Reaktive Atemwegsdysfunktionssyndrom (RADS)

Pathophysiologie

Gastroösophageale Refluxkrankheit (GERD)

Infektiöse Auslöser bei kleinen Kindern sind Respiratory-Syncytial-Virus, Rhinovirus und Parainfluenza-Virus-Infektion. Bei älteren Kindern und Erwachsenen, URIs (insbesondere mit Rhinovirus) und Lungenentzündung sind häufig infektiöse Auslöser. Körperliche Bewegung kann ein Auslöser, vor allem in der kalten oder trockenen Umgebungen sein. Inhaliert Irritantien, wie Luftverschmutzung, Zigarettenrauch, Parfums und Reinigungsmittel sind häufig beteiligt. Gefühle wie Angst, Wut und Aufregung manchmal auslösen Exazerbationen.

Aspirin ist ein Auslöser in bis zu 30% der Patienten mit schwerem Asthma und in

Antwort

Einstufung

Im Gegensatz zu Bluthochdruck (beispielsweise, in dem ein Parameter (BP), um die Schwere der Störung definiert und die Wirksamkeit der Behandlung), verursacht Asthma eine Reihe von klinischen und Testen Anomalien. Auch im Gegensatz zu den meisten Arten von Bluthochdruck, Asthma Manifestationen der Regel Wachs und schwinden. Somit erfordert Asthma Überwachung (und Studium), um eine einheitliche Terminologie und definiert Benchmarks.

Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass die Schwere der Kategorie nicht vorhersagen, wie ernst eine Verschlimmerung ein Patient haben kann. Zum Beispiel, die ein Patient mild Asthma mit langen Perioden ohne oder leichten Symptomen und normaler Lungenfunktion hat, kann eine schwere, lebensbedrohliche Verschlimmerung haben.

Symptome und Anzeichen

Patienten mit leichtem Asthma sind in der Regel asymptomatisch zwischen Exazerbationen. Bei Patienten mit schwerer Krankheit und die mit Exazerbationen erleben Atemnot, Brustenge, hörbare Keuchen und Husten. Husten kann das einzige Symptom bei einigen Patienten (Husten-Variante Asthma) sein. Die Symptome können einem zirkadianen Rhythmus folgen und während des Schlafes, oft um 04.00 verschlechtern. Viele Patienten mit schwerer Erkrankung während der Nacht (nächtliches Asthma) erwachen.

Symptome sind Keuchen, Pulsus paradoxus (dh ein Rückgang des systolischen BP gt; 10 mm Hg während der Inspiration gesehen haben Herz-Kreislauf-Prüfung. Pulsus paradoxus), Tachypnoe, Tachykardie und sichtbare Anstrengungen zu atmen (Verwendung von Hals und suprasternalis [Zubehör] Muskeln, aufrechte Haltung, schürzte die Lippen, die Unfähigkeit zu sprechen). Die Ausatmungsphase der Atmung verlängert wird, mit einer Inspirations: expiratory-Verhältnis von mindestens 1: 3. Wheezes kann durch beide Phasen vorhanden sein oder einfach nur am Ablauf, aber Patienten mit schwerer Bronchokonstriktion keinen hörbaren Keuchen wegen deutlich eingeschränkt Luftstrom aufweisen.

Patienten mit einer schweren Exazerbation und drohende respiratorische Insuffizienz haben in der Regel eine Kombination von veränderten Bewusstsein, Zyanose, Pulsus paradoxus gt; 15 mm Hg, SaO2 45 mm Hg oder Hyperinflation. In seltenen Fällen wird Röntgen gesehen Pneumothorax oder Pneumomediastinum auf der Brust.

Symptome und Zeichen verschwinden zwischen Exazerbationen, obwohl weich wheezes während forcierte Ausatmung in Ruhe zu hören sein, oder nach dem Training in einigen asymptomatischen Patienten kann. Überblähung der Lunge kann die Brustwand bei Patienten mit langjähriger unkontrolliertem Asthma verändern, einen tonnenförmigen Brustkorb verursacht.

Diagnose

Lungenfunktion

Die Diagnose basiert auf Anamnese und körperliche Untersuchung und wird mit Lungenfunktionstests bestätigt. Die Diagnose der Ursachen und der Ausschluss anderer Erkrankungen, die Keuchen verursachen, sind ebenfalls wichtig. Asthma und COPD sind manchmal leicht verwirrt; sie verursachen ähnliche Symptome und produzieren ähnliche Ergebnisse auf Lungenfunktionstests, aber in wichtigen biologischen Weise unterscheiden, die nicht immer klinisch erkennbar sind.

Lungenfunktionstests

Die Patienten der mit Verdacht auf Asthma sollten Lungenfunktionstests unterzogen, die Schwere und Reversibilität der Atemwegsobstruktion zu bestätigen und zu quantifizieren. Lungenfunktionsdatenqualität Aufwand abhängig und erfordert Aufklärung der Patienten vor dem Test. Wenn es sicher ist, dies zu tun, sollten Bronchodilatatoren vor dem Test gestoppt werden: 6 h für kurzwirksamen β 2 -Agonisten, wie Albuterol; 8 h für Ipratropium; 12 bis 36 h für Theophyllin; 24 h für lang wirkende β 2 -Agonisten wie Salmeterol und Formoterol; und 48 h für Tiotropium.

Spirometrie (Übersicht über Tests von Lungenfunktion sehen) sollte vor durchgeführt werden und nach der Inhalation eines kurzwirksamen Bronchodilatatoren. Anzeichen einer Atemwegsobstruktion vor Bronchodilatator Inhalation sind reduzierte FEV1 und eine reduzierte FEV1 / FVC-Verhältnis. Der FVC kann auch aufgrund von Gas-Trapping verringert werden, so dass das Lungenvolumen-Messungen eine Erhöhung des Restvolumen zeigen kann, die funktionale Restkapazität oder beides. Eine Verbesserung der FEV1 von gt; 12% oder eine Erhöhung ≥ 10% des vorhergesagten FEV1 als Reaktion auf Bronchodilatatoren Behandlung bestätigt reversible Atemwegsobstruktion, obwohl Fehlen dieser Erkenntnis nicht eine therapeutische Studie von Bronchodilatatoren nicht ausschließen sollte. Die Spirometrie sollte mindestens alle 1 bis 2 Jahre bei Patienten mit Asthma wiederholt werden Fortschreiten der Krankheit zu überwachen.

Durchfluss-Volumen-Schleifen sollten auch Vocal Cord Dysfunction, eine häufige Ursache von oberen Atemwegsobstruktion, die Asthma nachahmt zu diagnostizieren prüft werden.

Provozierende Tests, in denen methacholine inhaliert (oder Alternativen wie inhalierten Histamin, Adenosin. Oder Bradykinin oder Belastungstests) verwendet Bronchokonstriktion zu provozieren, ist indiziert bei Patienten Verdacht auf Asthma zu haben, die einen Normalbefund auf Spirometrie und Fluss-Volumen-Tests haben und bei Patienten mit Verdacht Husten-Variante Asthma, vorausgesetzt, es gibt keine Gegenanzeigen. Gegenanzeigen sind FEV1 200 mm Hg; diastolischen BP gt; 100 mm Hg). Ein Rückgang der FEV1 von gt; 20% bei einer provozierenden Testprotokoll ist relativ spezifisch für die Diagnose von Asthma. Allerdings FEV1 kann bei anderen Störungen in Reaktion auf diese Medikamente zurückgehen, wie etwa COPD. Wenn FEV1 verringert sich um

Andere Tests

Andere Tests können unter bestimmten Umständen hilfreich sein:

Behandlungsziele sind Wertminderungen und das Risiko zu minimieren, einschließlich Exazerbationen und die Minimierung von chronischen Symptomen zu verhindern, einschließlich nächtliches Aufwachen; die Notwendigkeit für die Notaufnahme Besuche oder Hospitalisierungen zu minimieren; Baseline (normal) Lungenfunktion und Aktivität zu halten; und zu unerwünschten Behandlungseffekte zu vermeiden.

Kontrolle der auslösenden Faktoren

Auslösende Faktoren bei einigen Patienten können mit Verwendung von synthetischen Faser Kissen und undurchlässige Matratzenbezüge und häufiges Waschen von Bettwäsche, Kissenbezüge und Decken in heißem Wasser gesteuert werden. Polstermöbel, Stofftiere, Teppiche und Haustiere sollten Hausstaubmilben und Tierhaare zu reduzieren entfernt werden. Entfeuchter sollten in Kellern und in anderen schlecht belüfteten, feuchten Räumen verwendet werden, um Schimmel zu reduzieren. Die Dampfbehandlung von Häusern vermindert Hausstaubmilben. Hausreinigung und Vernichtungs Kakerlake Exposition zu beseitigen ist besonders wichtig. Obwohl Kontrollfaktoren der Auslösung schwieriger in städtischen Umgebungen ist, wird die Bedeutung dieser Maßnahmen nicht beeinträchtigt. Hocheffiziente Particulate Air (HEPA) saugt und Filter können die Symptome lindern, aber keine positiven Auswirkungen auf die Lungenfunktion und die Notwendigkeit für Drogen beobachtet. Sulfit-empfindlichen Patienten sollten Rotwein vermeiden. Nonallergenic Trigger, wie Zigarettenrauch, starke Gerüche, reizende Dämpfe, kalte Temperaturen, hoher Luftfeuchtigkeit und Übung sollten auch wenn möglich vermieden oder kontrolliert werden. Begrenzen der Exposition gegenüber Menschen mit viralen URIs ist ebenfalls wichtig.

Patienten mit Aspirin sensitiv Asthma kann Paracetamol verwenden. Cholinmagnesiumsalicylat oder Celecoxib anstelle von NSAIDs.

Asthma ist eine relative Kontraindikation für die Verwendung von nicht-selektiven β -Blocker, einschließlich topische Formulierungen, aber cardio Medikamente (zB Metoprolol. Atenolol) wahrscheinlich keine nachteiligen Auswirkungen.

Drogen Therapie

β 2 —Agonisten glatten Bronchialmuskulatur entspannen, verringern Mastzellendegranulierung und Histamin-Freisetzung, mikrovaskulären Leckage in die Atemwege hemmen, und mukoziliäre Clearance erhöhen. β 2 -Agonisten kommen in kurz- und langwirksame Präparate (Tabelle siehe: medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma *). Kurzwirksame β 2 -Agonisten (zB Albuterol) 2 Puffs q 4 h PRN inhaliert sind das Mittel der Wahl zur Behandlung von akuter Bronchokonstriktion Linderung und anstrengungsbedingtem Asthma zu verhindern. Sie sollten nicht allein für die langfristige Erhaltung der persistierendem Asthma verwendet werden. Sie wirken innerhalb von Minuten und sind aktiv für bis zu 6 bis 8 h, abhängig von der Droge. Tachykardie und Tremor sind die häufigsten akuten Nebenwirkungen von inhaliertem β 2 -Agonisten und sind dosisabhängig. Mild Hypokaliämie tritt selten. Die Verwendung von Levalbuterollösung (eine Lösung, die enthält R -Albuterol-Isomer) minimiert theoretisch negativen Auswirkungen, aber die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit sind unbewiesen. Oral β 2 -Agonisten haben mehr systemische Wirkungen und sollten generell vermieden werden.

Lang wirkende β 2 -Agonisten (zB Salmeterol) aktiv sind für bis zu 12 h und sind für mittelschwere und schwere Asthma verwendet wird, sollte aber nie als Monotherapie eingesetzt werden. Sie wirken synergistisch mit inhalativen Kortikosteroiden und erlauben niedrigere Dosierung von Kortikosteroiden. Die Sicherheit der regelmäßigen langfristigen Einsatz von β 2 -Agonisten ist umstritten. Lang wirkende β 2 -Agonisten können das Risiko für Asthma-Todesfälle erhöhen, wenn es als Monotherapie eingesetzt. Deshalb wird, wenn Patienten mit Asthma, diese Medikamente (Salmeterol und Formoterol) Behandlung sollte nur in Kombination mit einem inhalativen Kortikosteroiden bei Patienten, deren Zustand angemessen ist nicht mit anderen Asthma-Controller gesteuert werden (zB niedrig- bis mittel dosierten inhalativen Kortikosteroiden) oder deren Schweregrad der Erkrankung garantiert eindeutig zusätzliche Erhaltungstherapien. Der tägliche Gebrauch oder abnehmenden Wirkung von kurzwirksamen β 2 -Agonisten oder Verwendung von ≥ 1 Kanister pro Monat schlägt vor, unzureichende Kontrolle und die Notwendigkeit zu beginnen oder andere Therapien zu intensivieren.

Anticholinergika glatten Bronchialmuskulatur durch kompetitive Hemmung der muskarinischen entspannen (M3 ) Cholinergen Rezeptoren. Ipratropium kann einen additiven Effekt haben, wenn sie mit kurzwirksamen β kombiniert 2 -Agonisten. Unerwünschte Wirkungen sind Pupillenerweiterung, verschwommenes Sehen, und Mundtrockenheit. Tiotropium ist ein 24-h inhaliert Anticholinergikum, die für Patienten mit COPD verwendet werden kann. Bei Patienten mit Asthma, hinzugefügt kürzlich durchgeführten klinischen Studien mit Tiotropium entweder inhalativen Kortikosteroiden oder auf eine Kombination eines inhalierten langwirksamen β2 -Agonisten plus ein Corticosteroid haben sich verbessert die Lungenfunktion gezeigt und verringert Asthma-Exazerbationen. Die Daten über die langfristige Sicherheit von Tiotropium bei Patienten mit Asthma sind unvollständig.

Leukotrien-Modifikatoren oral genommen und kann für die langfristige Kontrolle und Prävention von Symptomen bei Patienten mit leichtem persistierendem bis schwerem persistierendem Asthma verwendet werden. Die Hauptnebenwirkung ist die Leberenzymerhöhung (die mit zileuton auftritt). Obwohl selten, haben die Patienten eine klinische Syndrom ähnelt eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis (Churg-Strauss-Syndrom) entwickelt.

Pearls & Pitfalls

Antibiotika werden nur angezeigt, wenn die Geschichte, Prüfung oder Röntgen-Thorax zugrunde liegende bakterielle Infektion schlägt; die meisten Infektionen Asthma-Exazerbationen zugrunde liegen, sind im Ursprung vermutlich viral.

Reassurance ist der beste Ansatz, wenn die Angst die Ursache von Asthma Exazerbation ist. Anxiolytika und Morphin kontraindiziert sind relativ, da sie mit einer erhöhten Mortalität und die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung verbunden sind.

Hospitalisierung im Allgemeinen erforderlich, wenn Patienten nicht auf ihre Grundlinie innerhalb von 4 h von aggressiven Notaufnahme Behandlung zurückgeführt. Kriterien für die stationäre Behandlung variieren, aber bestimmte Indikationen sind Versagen, Verschlechterung Müdigkeit, Rezidiv nach wiederholten β zu verbessern 2 -Agonisten-Therapie sowie eine signifikante Senkung in Pa o 2 (40 mm Hg), was darauf hinweist Progression zu Atemversagen.

Patienten, die trotz aggressiver Behandlung weiter verschlechtern, sind Kandidaten für nicht-invasive Überdruckbeatmung oder Intubation und invasive Beatmung (siehe respiratorischer Insuffizienz und mechanische Lüftung). Bei Patienten, die eine Intubation kann von Sedierung profitieren, aber die Routineanwendung von neuromuskulären Blockern sollte wegen möglicher Wechselwirkungen mit Kortikosteroiden vermieden werden, die verlängerte neuromuskuläre Schwäche führen kann.

Klinische Rechner :; Idealgewicht

Die Behandlung von chronischem Asthma

Aktuelle Asthma Leitlinien initiieren Behandlung auf der Grundlage der Schwere Klassifikation. Fortsetzung der Therapie auf der Bewertung der Kontrolle (siehe Tabelle: Klassifizierung von Asthma Control * †.) Basiert. Die Therapie wird in schrittweise erhöht (siehe Tabelle: Schritte von Asthma Management *), bis die beste Kontrolle der Wertminderung und Risiko erreicht wird (Step-up). Vor der Therapie verstärkt wird, die Einhaltung, die Exposition gegenüber Umweltfaktoren (zB Trigger-Exposition) und das Vorhandensein von Komorbiditäten (zB Fettleibigkeit, allergische Rhinitis, GERD, COPD, obstruktive Schlafapnoe, Vocal Cord Dysfunction) überprüft werden. Diese Faktoren sollten vor steigenden Arzneimitteltherapie behandelt werden. Sobald Asthma für mindestens 3 mo gut gesteuert wurde, wird eine medikamentöse Therapie, wenn möglich, auf ein Minimum reduziert, die eine gute Kontrolle (Step-down) unterhält. Für bestimmte Medikamente und Dosierungen, siehe Tabelle: medikamentöse Behandlung von chronischem Asthma *.

Die Schritte von Asthma Management *

Aspirin sensitiv Asthma

Die primäre Behandlung für Aspirin sensitiv Asthma ist die Vermeidung von NSAR. Celecoxib nicht erscheint ein Auslöser sein. Leukotrien-Modifikatoren können die Antwort auf NSAIDs stumpf. Alternativ stationäre Desensibilisierung hat bei einigen Patienten erfolgreich.

Zukünftige Therapien

Mehrere Therapien werden bestimmte Komponenten der Entzündungskaskade Ziel entwickelt. Therapien bei IL-4 gerichtet, IL-13, Tumornekrosefaktor-α. andere Chemokine und Zytokine oder ihre Rezeptoren sind alle untersuchten oder Betrachtung als therapeutische Targets.

Besondere Patienten

Säuglinge, Kinder, Jugendliche und

Schwangere Frau

Etwa ein Drittel der Frauen mit Asthma, die schwanger Ankündigung Linderung der Symptome werden, ein Drittel Ankündigung Verschlechterung (manchmal zu einem schweren Grad), und ein Drittel Mitteilung keine Veränderung. GERD kann ein wichtiger Beitrag zur symptomatischen Erkrankungen in der Schwangerschaft sein. Asthma-Kontrolle während der Schwangerschaft ist von entscheidender Bedeutung (Asthma in der Schwangerschaft sehen), weil schlecht kontrolliert mütterliche Erkrankung in erhöhten pränatalen Sterblichkeit, Frühgeburt führen kann, und niedriges Geburtsgewicht. Asthma Medikamente haben gezeigt, haben negative Auswirkungen auf die Feten nicht, aber Sicherheitsdaten fehlen. (Siehe auch Leitlinien der National Asthma Bildung und Prevention Program, Managing Asthma während der Schwangerschaft. Empfehlungen für die pharmakologische Behandlung-Update-2004) Im Allgemeinen unkontrolliertem Asthma ist eher ein Risiko für Mutter und Fötus als schädliche Wirkungen aufgrund von Asthmamedikamenten. Während der Schwangerschaft normalen Blut P CO 2 Ebene ist etwa 32 mm Hg. Daher CO2 Retention auftritt wahrscheinlich, wenn P CO 2 Ansätze 40 mm Hg.

Pearls & Pitfalls

Ältere Patienten

Die wichtigsten Punkte

Asthma Auslöser reichen von Umweltallergene und Atemwegsreiz zu Infektionen, Aspirin. Bewegung, Emotion und GERD.

Betrachten Sie Asthma bei Patienten, die unerklärliche anhaltender Husten haben, vor allem in der Nacht.

Wenn Asthma vermutet wird, ordnen Prüfung der Lungenfunktion, mit methacholine Provokation, wenn nötig.

Erziehen Patienten auf, wie Auslöser zu vermeiden.

Kontrolle chronischem Asthma mit Medikamenten, die die allergischen und die Immunantwort in der Regel inhalative Steroide-mit anderen Medikamenten (zB lang wirkenden Bronchodilatatoren, Mastzellstabilisatoren, Leukotrien-Inhibitoren) modulieren zugegeben, bezogen auf Asthma Schwere.

Behandeln akute Exazerbationen mit inhalativen β2 -Agonisten und Anticholinergika, Corticosteroide systemisch und manchmal injiziert Epinephrin.

Wenn mechanische Beatmung erforderlich ist, sollten hohe Inspirationsflussraten unter Verwendung von mit niedrigen Tidalvolumina, auch auf Kosten von einem leichten Anstieg der P CO (Ablauf zu verlängern) 2 (Permissive Hyperkapnie).

Behandeln Sie Asthma aggressiv während der Schwangerschaft.

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